Doc, ich hab mal ne Frage: “Welche LDL-Therapie hat heute den saubersten Beweis, Menschen länger leben zu lassen?”
Liebe Leserinnen und Leser,
Letzte Woche beschäftigte uns das tückische Molekül Lp(a) und die mögliche Erfolgsgeschichte um Pelacarsen. Heute stehen alle anderen Lipidsenker im Fokus.
Statine, zum Beispiel Atorva-/Rosuva-/Fluva/Pitava-/Pravastatin, bremsen die Cholesterinbildung in der Leber und holen dadurch mehr LDL aus dem Blut. Sie senken LDL-Cholesterin je nach Dosis um etwa 30-55%. In der großen CTT-Analyse mit mehr als 170.000 Menschen sank pro 1 mmol/l LDL-Senkung (also ca. 39mg/dl) die Gesamtsterblichkeit um rund 10 Prozent und die Zahl schwerer Gefäßereignisse um gut 20 Prozent. Kosten: 60–150 Euro/anno.
Ezetimib blockiert die Cholesterinaufnahme im Darm und senkt LDL-Cholesterin zusätzlich um etwa 20%. Die NEJM-Studie IMPROVE-IT zeigte nach akutem Koronarsyndrom: zusätzlich zum Statin weniger Herz-Kreislauf-Ereignisse, aber keinen gesicherten Mortalitätsvorteil (im Ezetimib-Arm der Studie starben sogar mehr mit Ezetimib als ohne). Kosten: 70–110 Euro/anno
Bempedoinsäure hemmt ebenfalls die Cholesterinproduktion, setzt aber früher im Stoffwechselweg an und ist besonders bei Statinunverträglichkeit interessant. Die CLEAR Outcomes Studie zeigte 13% weniger schwere kardiovaskuläre Ereignisse. Jedoch wurden weder weniger kardiovaskuläre noch weniger Gesamtsterblichkeit gesenkt. Kosten: ca. 1000 Euro/anno
Repatha, also Evolocumab (Firma Amgen), ist ein PCSK9-Antikörper (kurz häufig PCSK9i genannt) senkt LDL-Cholesterin ca. um 60%. Die spektakuläre FOURIER Studie reduzierte Herzinfarkte und Schlaganfälle deutlich! Anfänglich jedoch nicht die Sterblichkeit, was jedoch im längeren FOURIER-OLE Trial später auch weniger kardiovaskulärer Tote bedeutete. Also klarer Mortalitätsbenefit. Kosten: ca. 5.000 Euro/anno.
Praluent, Alirocumab (Firma Sanofi-Aventis), arbeitet ähnlich. Die ODYSSEY OUTCOMES Studie zeigte nach akutem Koronarsyndrom weniger Gefäßereignisse; auch die Gesamtsterblichkeit war mit 3,5 vs. 4,1% niedriger, während die kardiovaskuläre Sterblichkeit nicht signifikant sank. Sowohl Praluent als auch Repatha muss man lebenslang alle 2-4 Wochen mittels Selbstapplikation subkutan spritzen. Kosten: etwas mehr als 5.000 Euro/anno.
Inclisiran unterdrückt mittels siRNA die PCSK9-Produktion in der Leber und senkt LDL-Cholesterin um etwa 50%. Ein siRNA (engl. small interfering RNA, auf Deutsch etwa „kleine modifizierende RNA“) ist ein kurzes RNA-Molekül, welches selbst für kein Protein codiert, sondern die gezielte Abschaltung bestimmter Gene steuert. Sein Charme, nach der Anfangsphase von 3 Spritzen, sind ab dem 2.ten Jahr nur noch 2 Spritzen/anno erforderlich. Sein Makel, ein belastbarer Outcome- oder Mortalitätsbeweis fehlt bisweilen. Die ORION-4 Trial könnte dies aber Anfang 2027 beweisen. Kosten: ca. 8.000 Euro/anno im 1.ten Jahr dann ca. 5.300 Euro/anno.
Fermentierter roter Reis (red yeast) enthält Monacolin K -chemisch letztlich ein Statin-Verwandter-. Eine chinesische Studie mit red least zeigte nach Herzinfarkt weniger Ereignisse und Todesfälle. Das lässt sich jedoch nicht seriös auf frei-verkäufliche europäische Präparate mit begrenztem und variablem Wirkstoffgehalt übertragen. Zudem sind schwere Formen von Leberversagen nach Dauerkonsum beschrieben. Kosten: grob 50-300 Euro/anno je nachdem wo man es kauft.
Mein persönliches Fazit:
Seit Jahrzehnten bewährte und extrem gut verträgliche Statine mit pleiotropen Effekten (also ein Schweizer Allzweckmesser) weit über eine reine LDL-Cholesterinsenkung hinweg bleiben Fundament, Preis-Leistungs-Sieger und der Goldstandard der LDL-Therapie mit dem stärksten Sterblichkeitsbeweis!
Ezetimib ist das elegante und günstige „Kosmetikum“. Bempedoinsäureein spannender Akteur zusätzlich zu Statinen oder bei Unverträglichkeiten ein Kosten-Nutzen Profiteur. Repatha/Praluent und künftig auch das Inclisiran (Leqvio von Novartis) Lückenschließer und Artillerie der innovativen Antilipid-Behandlung. Alle künftigen Lp(a)-Reduktoren aber auch die spannende Substanzklasse der CETP-Inhibitoren (Anacetrapib oder das potentere Obicetrapib) werden die Lücken möglicherweise schließen, wenn Risiko und LDL-Ziel sowie andere atherogene Partikel mehr vom Arzt verlangen.
Literatur:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1912387 (Ray KK et al. N Engl J Med. 2020 auch mit deutscher Mitbeteiligung)
https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2020.11.056 (zu Red Yeast > Cicero AFG et al. in JACC 2021; Uni Padua und Bologna)
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.125.327271 (Nicholls St. J et al. in Circulation Research 2026)
Herzlichst,
Ihr
Amir Nia