Sind ß-Blocker bei der Herzinsuffizienz (HFpEF) immer eine gute Idee?

Liebe Leserinnen und Leser,

immer wieder bekommen wir beim Scrollen durch unsere sozialen Medien medizinische Impulse. So auch ich. Gerade heute begegnete mir das obige Thema in einer langen Visiten auf meiner Intensivstation. Nun, die gegenwärtige Evidenz stützt keinen reflexhaften Betablocker (ßB) Einsatz bei der Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) - sie stützt eher ßB nur bei klarer Indikation. Was heißt das im Alltag und wann helfen ßB?

Synthese:

Mehrere Meta-Analysen berichten zwar teils eine Assoziation von ßB Einsatz bei HFpEF mit geringerer Gesamtmortalität, aber dieses Signal stammt überwiegend aus Beobachtungsstudien und ist stark konfundierungsanfällig (z. B. Begleiterkrankungen, Indikationsbias); Hospitalisationen werden konsistent nicht reduziert. (PLoS One 2024 e90555 und Current Problems in Cardiology 2024:102376)

Physiologischer Kern:

Ein zentrales Problem ist chronotrope Inkompetenz: HFpEF-Patienten haben oft einen steifen, kleinvolumigen Ventrikel und begrenzte Schlagvolumenreserven; unter Belastung wird das Herzzeitvolumen dann über die Frequenz “gerettet”. ßB können genau diese Reserve kappen und damit mehr Belastungsintoleranz verursachen. Im RCT ELANDD (EJHF 2012) senkte Nebivolol die Frequenz, verbesserte aber die Belastbarkeit nicht (!); eher plausibel nachteilig durch negative Chronotropie. 

Leitlinien/Consensus (aktueller Pragmatismus):

Die amerikanische Kardiologengesellschaft ACC betont seit 2023 vehement: ßB bei HFpEF nicht als Standardtherapie, sondern bei spezifischen Indikationen einzusetzen (z. B. kürzlicher Myokardinfarkt, Angina/KHK… JACC 2023 Kittleson MM et al.).

Auch die europäische Fachgesellschafft der Kardiologen (ESC) fokussiert die HFpEF-Outcome-Therapie v. a. auf sogenannte SGLT2-Inhibitoren und möglicherweise auf MRA-Präparate– nicht aber auf ß-Blocker (EHJ Leitlinie 25.8.2023). 

Meine praktische Konsequenz:

Die Hypothese “HFpEF braucht immer ßB” ist nicht evidenzbasiert! Ich vermute sogar, dass wir nicht mal den richtigen Patienten als HFpEF-Patienten erkennen. Vielmehr nutzen ßB bei Komorbiditäts-Indikationen. Sie können schaden, wenn sie chronotrope Reserve und Leistungsfähigkeit limitieren – besonders bei Sinusrhythmus und kleinvolumigen HFpEF-Phänotypen.

Herzlichst,

Ihr

Amir Nia